Fuente: CLACSO

Una recomendación de Marco Sipán

Es momento de llamar a la tranquilidad, a enredarnos y solidarizarnos, pero para nada a quedarse paralizadas y paralizados ni calladas y callados. Es momento de la salud “colectiva”. (Gonzalo Basile)


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“Creo que estamos ciegos, Ciegos que ven,
ciegos que, viendo, no ven”
José Saramago

Desde la confirmación del primer caso de Covid-19 en América Latina y Caribe, se observa un umbral epidemiológico de casos ascendente para la región, conjuntamente con una curva ascendente de pánico colectivo, desprotección social, invisibilidad de la fragilidad de los sistemas de salud y de toma de decisiones públicas basadas en terapia de shock hacia la sociedad. En la comprensión y respuesta a la emergencia de salud pública del Covid-19, está primando la doctrina del shock (Klein, 2017). La avidez de los mercados y de las élites por convertir todo desastre y emergencia en lucro; tal como postula Klein (2017) comienza a aparecer en la propia declaratoria de Donald Trump de “guerra al Covid-19”, donde enciende los motores del shock. Donde hay guerra, es difícil considerar el fortalecimiento de sistemas de protección y cuidado a la sociedad. El complejo médico industrial farmacéutico es por demás similar al complejo militar industrial.

El «capitalismo del desastre», agrega Klein (2017), utiliza el miedo como un efecto dominador sobre la población a quienes el sistema de mercantilización de la vida no les da otra solución más que una promesa de falsa seguridad.

El filantrocapitalismo sanitario está al acecho. El Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud en asociación con el Foro Económico Mundial de Davos y la Fundación Bill y Melinda Gates organizaron el “Evento 201” (CJHHS, 2019), un ejercicio pandémico de alto nivel realizado el 18 de octubre de 2019 en Nueva York. El ejercicio ilustraba las áreas en las que serían necesarias alianzas público-privadas durante la respuesta a una pandemia severa para disminuir las consecuencias económicas y sociales a “gran escala”, dice la página del «evento 201, a Global Pandemic Exercised». La enfermedad escogida como pandemia para el modelaje fue un Coronavirus (CJHHS, 2019).

Los daños y afectación a la vida de la sociedad están quedando fuera de la agenda de la enfermología pública internacional en el Covid-19: pérdida y suspensiones masivas de fuentes de trabajo, flexibilización laboral, crisis alimentaria, impactos económicos y sociales severos, congelamiento de la economía popular de sobrevivencia, sobreexplotación de las/os trabajadores de servicios. Como dice Klein, el capitalismo necesita de un proceso de destrucción para edificar su consumo y destruirlo nuevamente para volver a construirlo. La vinculación de Salud a Seguridad Nacional. También esto se conjuga en las tramas de abordaje de la epidemiología internacional del Covid-19.

Aunque el capitalismo global pareciera autoinfligiéndose un daño exorbitante, también puede que este aprovechando la escena para ajustar. Como plantea Wendy Brown (2017), el capitalismo neoliberal es capaz de convertir cada necesidad o problema del ser humano en una empresa rentable. El Covid-19 no es la excepción.

Sin negar la relevancia epidemiológica en la coyuntura, la sobreactuación sobre la pandemia puede llevar a escenarios aún de mayor desigualdad, emergencia social y sanitaria. Por esto es necesario comprender que a través del lenguaje sanitario no solo describimos y transmitimos conocimientos, sino que delimitamos actuación, el hacer, y las prácticas en el campo de la salud, que pueden transformar las subjetividades, condiciones sociales de vida y el mundo en que vivimos, o bien reproducir mecánicamente respuestas instrumentales de intervención técnico-normativa (Granda, 2004).

Actualmente los sustentos ideológicos y acciones técnico – políticas que expresan la ciencia biomédica clínica individual y la salud pública vertical en el marco de Covid-19 han generado un complejo espiral de patologización de la sociedad, desinformación/sobreinformación, conductismo individual y estado policial como principal estrategia de afrontamiento, toma de decisiones públicas basadas en la predicción, inferencia o temor social de difícil desactivación en el marco de un abordaje fragmentado y sectorializado de la salud colectiva. Espiral que condiciona el gobierno de la política sanitaria (y a los Gobiernos en general). el saber (bio)médico se convierte en un modelo epistemológico que en la pandemia excede el mundo de la enfermedad, y se ofrece como pertinente para producir conocimientos acerca de la sociedad y la vida.

Bajo este espiral, en una aproximación y análisis de situación rápida, la primera necesidad clave pareciera transitar de una comprensión del nivel individual de la enfermedad Covid-19 al nivel colectivo de una etapa (pre) epidemia, donde la que puede sufrir un proceso de salud-enfermedad es la sociedad latinoamericana y caribeña.

Epidemia (del griego epi, por sobre y demos, pueblo) es comprender que el impacto por definición siempre es colectivo, y las medidas de respuesta preventivas-promocionales, de protección, atención y vigilancia son poblacionales hacia y con la sociedad, no exclusivamente individuales, asistenciales, curativas. Asumiendo una perspectiva de salud colectiva (Paim y Almeida Filho, 1999)  en el estudio de las determinaciones sociales de la salud (Breilh, 2010) generadores de patrones de desigualdad e inequidad en los modos de vivir, enfermar y morir, la respuesta a una emergencia pasa desde la preparación y fortalecimiento de capacidades de los servicios de salud pública, a la universalización de protecciones sociales en las poblaciones en riesgo y grupos más frágiles de nuestras sociedades excluyentes, la preservación del empleo digno y seguridad social tanto en la economía popular como en la actividad general.

En una breve caracterización del Covid-19, es importante plantear que la literatura disponible de investigación epidemiológica en China, y otras revistas y centros de investigación globales, comienzan a disponer de un volumen de conocimiento e información sobre la epidemiología de la enfermedad Covid-19, su tasa de letalidad bruta, su reproducción básica, los grupos de riesgo, estudios clínicos, entre otros (Chinese Journal of Epidemiology, 2020).

Los estudios publicados por la Revista China de Epidemiología (Chinese Journal of Epidemiology, 2020), entre los casos confirmados estudiados (44,672 casos) la mayoría estaban en el rango de edad de 30 a 79 (86,6%), el 51.4% eran hombres, agricultores o trabajadores representaban el 22%, y la provincia de Hubei (74,7%). De los casos confirmados, 1,023 murieron y la tasa bruta de letalidad fue del 2.3%. La mayoría de los casos fueron de leves a moderados (80,9%), los casos severos representaron el 13.8% (neumonía viral), y los casos críticos representaron el 4.7%. La tasa de letalidad más alta del grupo de edad ≥80 años fue del 14,8%. La tasa bruta de letalidad fue de 2.8% y 1.7% para hombres y mujeres, respectivamente. La tasa bruta de letalidad para pacientes sin comorbilidades fue de aproximadamente 0.9%. La tasa de letalidad fue mucho más alta para pacientes con co-morbilidades: 10.5% para pacientes con enfermedad cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para enfermedad respiratoria crónica y 6.3% para hipertensión. 6.0%, el cáncer fue 5.6%. El número de reproducción básica (R0), que se define como el número medio de personas que serán infectadas por cada persona enferma, es de 1.4 a 4.9 en Covid-19, superior a la influenza estacional (1.3).

En Corea del Sur, de los 8,413 casos confirmados de SARS-CoV-2, se distribuyeron en 3,240 masculinos (38.5%) y 5,179 femeninos (61.5%), con 84 muertes dando una tasa de letalidad del 1%, con 45 muertes masculinas (53.6%) y 39 defunciones femeninas (46.4%), dando una letalidad del 1.39 en varones y 0.75 en mujeres. El 90.4% de las muertes se dieron en los rangos de edad 60-69, 70-79 y más de 80 años (KCDC, 2020).

Hablar de la totalidad de casos acumulados y su tasa letalidad basados en los reportes oficiales globales de la Organización Mundial de la Salud(OMS, 2020) es un error recurrente de la lectura epidemiológica actual, porque se conocen las muertes acumuladas totales, pero en ninguna epidemia en curso se sabe el número total de enfermos lo cual hace que se comuniquen en tiempo real tasas brutas de letalidad desde el 4, 1% (promedio mundial) hasta un 7.9%(Italia) que no es válido ni reproducir y ni expresar de esa manera alimentando un comportamiento individual de desinformación sobre la pandemia. Para comprender las estimaciones sobre casos, se necesitaría saber cuántas personas en el mundo se someten a pruebas de COVID-19 todos los días y cómo se asignan las pruebas disponibles. Lamentablemente, no hay datos centralizados de la OMS sobre las pruebas COVID-19 y la mayoría de los países no proporcionan informes oficiales sobre las pruebas realizadas. Sólo de nuevo Corea del Sur está comunicando y aplicando pruebas masivas, con 307,024 al 19 de marzo (KCDC, 2020), y tan sólo un 2.8% del total de pruebas dieron positivas de coronavirus en todo el país.

Actualmente no hay un umbral epidemiológico en América Latina y Caribe sobre SARS-CoV-2, es decir bajo cierto umbral de casos en algunas enfermedades se habla de una epidemia. Esto en general está implicando que la actual situación se analice más en espejo de lo que ocurrió en el Norte global (principalmente Europa y Estados Unidos), o bien, por modelajes matemáticos de corte predictivos (Imperial College, 2020).

Según la propia OMS, hay cuatro tipos de virus de la influenza/gripe estacional (A, B, C y D) que, anualmente, a nivel mundial, se estiman que producen entre «3 y 5 millones de casos de enfermedades graves; y alrededor de 290,000 a 650,000 muertes respiratorias» (WHO, 2018). Revisar lo que pasa en Italia y España con las enfermedades respiratorias anualmente es casi una obligación de estudio. En Italia según sistema de vigilancia de mortalidad diaria (SISMG) del Instituto Superior de Salud (adscripto al Ministerio de Salud Pública), identifica un promedio de 8,000 muertes anuales por influenza y complicaciones (Epicentro, 2020).

El 50% de los casos y el 66% de las muertes por Covid-19 en Italia se dieron en la región de Lombardía(MS, 2020), donde las medidas de austeridad extrema sobre los bienes públicos (Karanikolos et al. 2013), la reducción drástica de capacidades de los servicios de salud pública (incluyendo reducción de camas en unidades de cuidados intensivos), la preeminencia de seguros y establecimientos sanitarios privados en el norte de Italia, podrían ser leídos como procesos y determinantes de un sistema de salud italiano en sobredemandado y con pérdida de capacidades.

En España, la correlación entre las políticas de austeridad (Navarro, 2020) y privatización en las comunidades autonómicas sobre la sanidad pública es un efecto estudiado (Bacigalupe et al. 2016). Particularmente, Comunidad de Madrid, concentra el 41% de casos y el 65% de las muertes de Covid-19 (MSCBS, 2020), fue uno de los emblemas de las asociaciones público-privadas con gerenciamiento privado de establecimientos hospitalarios. Además, la precariedad en la vida, la ruptura de soporte social, soledad de los adultos mayores (incluyendo su pobreza energética), la propia privatización de las residencias de envejecientes administradas con lógicas de lucro y no de cuidado donde se confirmaron casos y muertes en Madrid; comienzan a ser dimensiones de preguntas de investigación frente al impacto del Covid-19 en España.

Estados Unidos cuenta con el sistema sanitario más costoso, irracional e ineficiente en términos de indicadores de resultados quizás del mundo. Es el único país en la región que no reconoce el derecho a la salud por el Estado, donde alrededor de 30 millones de personas no cuenta con ninguna cobertura sanitaria y otros 27 millones tienen una cobertura muy insuficiente (Navarro, 2020). El propio Centro de Control y Prevención de Enfermedades estima que en lo que va de la temporada invernal hubo al menos 36 millones de casos de influenza, 370,000 hospitalizaciones y 22,000 muertes a causa de influenza entre fines del 2019 y los primeros meses del 2020(CDC, 2020).

Por otro lado, en América Latina y Caribe, cada año experimenta un frecuente aumento en el número de influenzas y de infecciones respiratorias (actual circulación de H1N1, H3N2 e Influenza B), también para influenza en otras etapas del año en el Caribe (OPS, 2019). Latinoamérica, en especial Cono Sur, suele ver tensionados y sobredemandados sus servicios de atención sanitaria para las respiratorias. En este contexto, es de importancia los perfiles epidemiológicos destructivos que padecen colectivamente millones en Latinoamérica y el Caribe: más del 80% de la población vive en ciudades con hacinamiento domiciliar significativo, viviendas precarias sin abrigo ni acceso a agua segura ni a materiales de protección e higiene. No son “grupos” de riesgo, son sociedades en riesgo permanente. Sociedades excluyentes. Las medidas de cuarentena aplicadas en Europa en sociedades con casi pleno empleo y acceso a sistemas de protección que tuvieron vocación universal, operarán de forma diferente en sociedades donde prima el empleo informal, la economía popular, la desprotección, la división sexual del cuidado y la necesidad de generar sustento diario. El parlamento de mujeres ecuatorianas ya popularizó: “la pastilla de la cuarentena es un privilegio de clase”.

Los sistemas de salud latinoamericanos y caribeños en medio de la 2da oleada de reformas de shock del Banco Mundial y el BID, desfinanciaron sus servicios de atención y programas de salud pública, con un espiral de deterioro, ineficacia, ineficiencia, pérdida de capacidades que se transformó en una profecía autocumplida: el Estado proveedor no sirve ni responde a las necesidades colectivas de la sociedad. Por lo tanto, el principal temor de los tomadores de decisión y gobiernos de la región es explicar por qué los sistemas sanitarios están fragmentados, fragilizados, desfinanciados crónicamente. Por qué no estarían en condiciones ni en capacidad para prevenir y controlar infecciones dentro de los establecimientos sanitarios en el marco de flujos de demanda de atención de enfermedades respiratorias severas, o afrontar los impactos agravados de las infecciones respiratorias(no sólo en el caso de Covid-19) en contextos de desigualdades sociales y malnutrición/déficit nutricional en determinadas clases sociales, o las carencias para la vigilancia y respuesta en salud con protección integral de las personas, familias y comunidades, incluyendo malas condiciones de trabajo de los equipos de salud. Prioridades sin gran visibilidad hoy en América Latina y Caribe.

Dentro de este escenario de la crisis sistémica de los sistemas de salud en emergencia y sobredemanda permanente, la necesidad de reaprendizaje en el diseño y gestión de emergencias y desastres como capacidad pública colectiva en el siglo XXI es también un aspecto para reevaluar. La conformación de comités operativos de emergencia de salud pública colonizados por “expertos” de infectología puso como política de Estado la epistemología clínica individual sobre una epidemia/pandemia, alimento la débil rectoría, comunicación y gobernanza pública en la respuesta a la emergencia, fragilizo inicialmente la toma de decisiones centralizadas, y delegó en muchos países en la enfermología de figuras y personalidades individuales médicas que aparecieron casi a diario en las cadenas mediáticas dando recomendaciones en tiempo real y respondiendo a sus lógicas hospitalarias, corporativas y de sociedades clínicas; o  directamente promoviendo intereses de la propia industria farmacéutica en su trabajo de “expertos” (Ugalde y Homedes, 2009).

La geopolítica sanitaria del Covid-19 representa un claro ejemplo de cómo el tránsito de una pandemia global tiene una alerta y atención pública sobredimensionada en la enfermedad en gran medida por la grave afectación en los países del Norte global. Otras enfermedades y epidemias en el Sur nunca tuvieron ni hubieran tenido esta centralidad. La doctrina panamericana (Rapoport, 2008) una vez más operó sobre Latinoamérica y Caribe como un territorio de su control y dominio. Países y Estados siguieron rápidamente las medidas emanadas desde la administración Trump. La salud internacional panamericana y la salud global liberal en general orgánicamente responden a esta geopolítica del poder y conocimiento del Norte global y su sistema mundo (Basile, 2018).  Lo cual explica en parte por qué las diplomacias y tecnocracias globales de la salud a la hora de actuar e intervenir, incluso las latinoamericanas y caribeñas, son implementadoras acríticas de las agendas de supuestos «consensos» de salud global y cooperación del Centro global.

Paradójicamente, por otro lado, las medidas sanitarias gubernamentales latinoamericanas y caribeñas pusieron nuevamente al descubierto la fragmentación y dependencia regional. Paraguay anuncia de una forma. El Salvador, Guatemala, Colombia, República Dominicana, Venezuela, Haití y Chile de otra manera. Argentina, México de otra. Y así pudiéramos continuar la lista. A nivel de la integración regional en salud en América Latina y Caribe, una vez más esta pandemia demostró la urgente necesidad de reconstruir mecanismos y redes de cooperación, coordinación y toma de decisiones de salud internacional de forma conjunta desde el Sur resguardando la soberanía sanitaria regional (Basile, 2019). La inexistencia de coordinación y cooperación integral en el diseño de estrategias epidemiológicas regionales conjuntas resultó evidente, sobrevolando una especie de competencia por quién es más radical en el shock a la sociedad.

En definitiva, esta crisis epidemiológica pone al descubierto una vez más que dependencia no es tan sólo un fenómeno externo (Dos Santos, 2000). Se manifiesta también a formas y estructuras internas (sociales, ideológicas, políticas, de gobierno). La agenda, geopolítica y acciones de salud a nivel internacional, regional y sus impactos nacionales y locales tienen implicancias en un nuevo carácter de la dependencia en el campo de salud y la epidemiología.

Quizás recuperar las mejores tradiciones del pensamiento crítico latinoamericano y caribeño en salud y cuestión social, sea prioritario para repensar la geopolítica sanitaria del SARS-CoV-2. Basándonos en relecturas que trabajen a partir de una la autonomía y soberanía sanitaria regional en la vigente crisis epidemiológica internacional.

Más que medidas individuales, medidas de salud colectiva y protección para y con la sociedad.

Sistemas de organización, redes y gestión de salud colectiva que se construyan a partir de la universalidad, integralidad e interdependencia es desde donde más eficazmente se desmercantiliza la salud y la vida, y se responde de forma más eficiente a las necesidades y emergencias sanitarias de las sociedades complejas e inequitativas que aún se reproducen en Latinoamérica y Caribe. Sistemas universales e integrales de carácter público es lo más “seguro” para la salud colectiva de la sociedad.

Más que aceptar la colonización de la ciencia del individuo, de la terapia de shock y el capitalismo del desastre, enhebrar encuentros en y con la sociedad para producir cuidado (despatriarcalizado), repolitizando un diálogo sin intermediarios con el Estado para responder de forma prudente, efectiva, justa, poniendo en el centro a la salud de la sociedad.

La necesidad de una salud internacional desde una geopolítica Sur Sur y decolonial (Basile, 2018) nuevamente aparece en el horizonte de aprendizajes post-Covid 19. La dependencia al panamericanismo sanitario una vez más demostró que los países de la región por momentos somos importadores de medidas de repetición y copia, de paquetes prediseñados.

Las epidemias a veces también pueden servir para repensar y recordar las deudas pendientes a nuestras sociedades y Estados. Es momento de llamar a la tranquilidad, a enredarnos y solidarizarnos, pero para nada a quedarse paralizadas y paralizados ni calladas y callados. Es momento de la salud “colectiva”.

Gonzalo Basile. Epidemiólogo y cientista social argentino. Coordinador Grupo de Trabajo CLACSO Salud Internacional y Soberanía Sanitaria. Director del programa de Salud Internacional de FLACSO República Dominicana. Investigador y profesor de maestrías y programas de doctorado en salud pública en América Latina y Caribe.

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